《内经》有云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃居于中州，上承心肺，下滋肝肾，左协肝胆，右联肠腑，实为五行气机升降之枢轴。张仲景言“四季脾旺不受邪”，李东垣创“脾胃论”独重中气，皆明此理。

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然今人治脾胃病，多执于消导、温中、清热等常法，鲜有从五行生克制化之整体网络着眼者。殊不知脾胃之病，非独本脏自病，常为它脏波及；脾胃之治，亦非独治中州，当调五脏以安中土。余临证四十余载，每遇迁延难愈之脾胃疾，必以五行生克为经纬，审脏腑之传变，调气机之逆乱，常获意外之功。今详述其理，例举疑难，以彰中医整体辨治之妙。上篇：五行网络中的脾胃一、 脾胃于五行中的特殊地位脾胃属土，居中央以灌四旁。其特殊性在于：1. 土生万物，为后天之本《易经》曰：“至哉坤元，万物资生。”脾土如大地，承载化生万物。水谷入胃，全赖脾土运化，转为精微，上奉心肺（火、金），下滋肝肾（水、木）。故云：“脾为气血生化之源。”五行之中，土能生金、生水、生木、生火（通过化物），实为诸脏给养之母。此即“土旺四季”之真义。2. 土为枢纽，调升降之机清·黄元御深明此理，创“中气斡旋，升降回环”之说。脾主升清，胃主降浊。此一升一降，如磨盘之轴心：肝木从左而升，赖脾土之载（土疏木）。肺金从右而降，需胃土之通（土生金）。心火下煦肾水，依中土之通路（火生土，土制水）。肾水上济心火，凭脾土之转输（水生木，木生火，中土为枢）。脾胃一病，升降失司，则肝郁、肺逆、心肾不交诸证丛生，如轴不转而轮滞。3. 土德厚重，易被乘侮《内经》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”脾土之气，贵在冲和，不贵壅盛：土虚则木乘：脾弱则肝气来乘，见胁痛、泄泻（痛泻要方证）。土虚则水侮：脾阳不足，寒水泛滥，见水肿、濡泻（实脾饮证）。土壅则侮木：湿困脾土，阻滞肝气，见脘痞、胁胀（平胃散合柴胡证）。土弱不生金：脾虚肺弱，见气短、痰稀（六君子汤证）。二、 五行生克与脾胃病的传变规律脾胃病绝非孤立，常循五行网络传变：1. 木土关系（肝脾/胆胃）：最为常见木旺乘土：情志不遂，肝气横逆，克伐脾土。证见脘胁窜痛、嗳气吞酸、腹痛即泻。此“肝强脾弱”。土虚木乘：脾本虚弱，不耐肝木之克。证见倦怠乏力，稍遇郁怒则脘腹胀痛、食少便溏。此“土虚招乘”。木郁土壅：肝气郁结，影响脾胃升降，湿浊内生，困阻中焦。证见脘痞、口苦、苔腻。此“木不疏土”。土壅木郁：饮食不节，湿食壅滞，反碍肝气条达。证见腹胀、胁满、情绪抑郁。此“土实侮木”。2. 火土关系（心脾/小肠胃）：次常见火不生土：心阳不足（君火衰），不能温煦脾土。证见畏寒、腹痛喜按、完谷不化。此“母病及子”。土虚火衰：脾阳久虚，累及心阳。证见心悸、肢冷、便溏。此“子盗母气”。心火下移，胃火上炎：相关脏腑为小肠、胃，乃火土相传之变证。3. 土金关系（脾肺/胃大肠）土不生金：脾虚不能散精上荣于肺。证见久咳痰稀、气短乏力。此“母虚子弱”。金气壅塞，反夺土气：肺失宣降，腑气不通，浊气上逆犯胃。证见咳喘、腹胀、便秘。此“子病累母”。4. 土水关系（脾肾）土不制水：脾虚不能运化水湿，肾虚不能主水，水湿泛滥。证见浮肿、腹胀、畏寒。此“土虚水侮”。水寒土湿：肾阳虚衰，不能温煦脾土，寒湿内生。证见五更泄泻、腰腹冷痛。中篇：病案四则案一：木横土虚，痛泻交作二十年。患男，49岁，性情刚烈。自三十岁起，每遇家事纷争或农忙劳累，必发腹痛泄泻。痛即欲泻，泻后痛减，日行三五次，粪质稀溏。伴两胁胀满，嗳气频作。近十年，虽事顺心，亦常发作者，且渐觉乏力短气，食少纳呆。曾服香砂六君、参苓白术等方，初效后乏。脉象：左关弦细而劲，右关濡弱，两寸不足；舌淡红，边有齿痕，苔薄白。析机：此案历时二十载，病机有三层之变。初起为木旺乘土，情志刺激，肝气横逆，直犯脾土，故痛泻交作。日久不愈，脾胃屡遭克伐，由实转虚，进入土虚木乘阶段，故虽无郁怒亦发。再久则脾虚及肺（土不生金），故见气短、寸脉不足。前医仅补脾土，未调肝木，故肝木乘虚仍可来犯，治标未治本。治法：扶土抑木，佐以益气。当以疏肝健脾为主，兼补肺气。方药：痛泻要方合六君子汤化裁。君药：白术（土炒）一两、白芍（酒炒）八钱——白术健脾燥湿，白芍柔肝缓急，共奏抑木扶土之功。臣药：陈皮五钱、防风三钱——陈皮理气和中，防风散肝舒脾，助肝脾调和。佐药：人参三钱、茯苓五钱、炙甘草二钱——四君子汤意，补益脾肺之气，固其根本。使药：柴胡（醋制）二钱、煨姜三片——柴胡轻疏肝郁，煨姜温中止泻。转归：服七剂，痛泻大减，胁胀嗳气除。原方去防风，加山药六钱、莲子肉五钱，继进二十剂，诸症悉平。后嘱常服逍遥丸（水丸）调理情志，并以甘麦大枣汤代茶饮，缓肝之急。随访三年未发。此案明示：治脾勿忘肝，疏补当兼顾；久病必及气，补土当生金。案二：土壅火郁，口疮泄泻交替发。患男，32岁，嗜食肥甘，伏案少动。患口舌生疮与腹泻交替发作三年。发口疮时，唇颊、舌边溃疡灼痛，口干苦，便秘；发腹泻时，便下黏腻不爽，肛门灼热，脘腹胀满。两种症状常在一月内交替出现二三次。前医或清胃火（泻黄散），或利湿热（葛根芩连汤），皆不能断根。脉象：滑数，右关尤甚，左寸略浮；舌红，苔黄厚腻，中根部为甚。析机：此案乃土壅生热，母病及子，子病反母之错综局面。患者饮食不节，湿浊壅滞于脾胃（土壅），郁而化热。土壅有二害：其一，壅塞气机，影响心火下煦（火生土之路受阻），心火不得下交，反炎于上，故发口疮（土壅火郁上炎）。其二，湿热下迫大肠，故见腹泻灼肛（土壅生湿，下注大肠）。泻后湿热暂去，壅塞稍缓，心火得以下行，口疮乃愈；然积习未改，湿浊复聚，热又郁结，循环往复。此非单纯胃火或湿热，乃中焦枢纽壅滞，导致心脾（火土）升降失交。治法：清化中焦湿热，开通火土气机。不可纯清纯泻，当以辛开苦降、分消走泄为法。方药：半夏泻心汤合泻黄散意加减。君药：半夏、干姜——辛开散结，宣通气机。臣药：黄连、黄芩——苦降清热，燥湿泄痞。佐药：栀子、石膏（泻黄散意）——清解郁热，导热下行；茯苓、泽泻——淡渗利湿，给邪出路。使药：党参、炙甘草、大枣——益气和中，防苦寒伤胃，助中焦斡旋。转归：五剂后，苔腻渐化，腹胀减。去石膏，加枳壳三钱、竹叶二钱，继服十五剂，口疮、泄泻均未再发。后嘱其节制饮食，常服保和丸（水丸）以助运化。此案可见：中焦如沤，贵在通利；火土相交，其病乃已。案三：土败金寒，痰饮咳呕不得卧。患女，71岁，素体虚寒。咳喘痰饮病史二十年，近年加剧。症见：咳嗽痰多，色白清稀如沫，昼夜不息，呕恶频作，食入即吐，脘腹痞满，背心寒冷，形销骨立。每至秋冬必卧床不起。前医曾用小青龙汤、苓桂术甘汤等，初服稍效，再服则呕恶更甚，饮食难进。脉象：沉细弦紧，右寸关微弱如丝；舌淡紫，苔白滑而厚。析机：此乃脾肺阳虚，土金俱寒，痰饮泛滥之危候。病本在脾（土）阳衰微，不能运化水湿，聚为痰饮（土虚生湿）。母病及子，肺（金）失温煦，宣降无权，故咳喘痰稀（土不生金，金寒不鸣）。更可虑者，痰饮上逆犯胃，致呕恶痞满；胃气将败，则化源欲绝。前医用小青龙汤散寒化饮，本属对症，然方中麻黄、细辛等辛散之品，更耗已虚之阳；且未着重温补中阳，如无根之木，暂效终败。此证关键在于中阳衰败，土气已虚极，不耐攻伐。治法：大温中土，以生肺金；温阳化饮，降逆止呕。当以温补培土为主，化饮为辅。方药：附子理中汤合苓桂术甘汤、小半夏汤化裁。君药：炮附子（先煎）、干姜——大温脾肾之阳，暖土以生金。臣药：人参、白术（土炒）——大补中气，培土制水。佐药：茯苓、桂枝——通阳化气，利水渗湿；半夏、生姜——和胃降逆，化饮止呕。使药：炙甘草、大枣——甘缓和中，调和诸药。转归：初用小火慢煎，少量频服。三剂后，呕恶渐止，能进糜粥。去半夏，加细辛一钱、五味子二钱，继进十五剂，咳嗽痰量大减，背冷转温。后以附子理中丸合金匮肾气丸调理一冬，竟能起床活动。此案启示：治痰饮不治脾，非其治也；治肺不温中，如树无根。案四：土湿水寒，五更泄泻兼浮肿患男，47岁，常年奔波，饮食不节。患五更泄泻五年，每于黎明前脐腹冷痛，肠鸣即泻，泻后则安。近二年，双足胫渐肿，按之凹陷，午后尤甚。伴腰膝酸冷，神疲畏寒，小便短少。服四神丸、附子理中丸等，泄泻稍缓，但浮肿不减。脉象：沉迟无力，两尺尤甚，右关濡缓；舌淡胖，苔白滑，边有齿痕。析机：此乃脾肾阳虚，土不制水，水湿泛滥之证。病起于劳倦伤脾，脾阳不足（土虚），久则及肾，肾阳亦衰（水寒）。黎明时分，阳气初生而阴寒尚盛，脾肾阳虚不能固摄，故五更泄泻（火不生土，土虚水侮）。脾主运化水湿，肾主气化行水，脾肾两虚，水湿内停，泛溢肌肤，故为浮肿。前医用四神丸温肾固涩，附子理中丸温中健脾，虽对症，然力有不逮，且未专事利水，故肿不消。此证关键在“土不制水”与“水寒土湿”并存。治法：温肾暖土，补火生土；健脾利水，土旺制水。方药：实脾饮合四神丸意加减。君药：炮附子、干姜——温补肾脾之阳，补火生土。臣药：白术（土炒）、茯苓——健脾燥湿，利水消肿。佐药：补骨脂、肉豆蔻（四神丸意）——温肾固肠止泻；厚朴、木香、草果——行气导滞，气行则水行；木瓜——化湿和胃，敛阴防燥。使药：炙甘草、生姜、大枣——调和脾胃，助中焦运化。转归：服十剂，泄泻止，浮肿消其半。去草果、肉豆蔻，加黄芪八钱、防己三钱（仿防己黄芪汤意），继服二十剂，肿全消，畏寒大减。后以桂附理中丸常服善后。此案可见：水肿泄泻同见，贵在脾肾；治水必先温土，土旺自能制水。下篇：五行治脾胃之心法要诀一、 诊察首重脉舌，定位定性脉诊：右关候脾胃，然需合参。右关弦 左关弦：木旺乘土或木土同郁。右关弱 左寸弱：火不生土或土虚火衰。右关弱 右寸弱：土不生金。右关沉濡 两尺沉微：土虚水侮或火衰土寒。舌诊：舌边齿痕 苔薄白：脾虚为主。舌边红 苔黄腻：肝脾湿热（木郁土壅化热）。舌淡胖水滑 苔白：脾肾阳虚，水湿内停。舌中裂纹或剥苔：胃阴亏虚（土燥），常与肝阴不足（木燥）同见。二、 治则以调畅气机为第一要义脾胃病，无论虚实，多兼气机阻滞。故：1. 虚证：补中寓通，如补中益气汤用陈皮，归脾汤用木香。2. 实证：通中兼顺，如保和丸用陈皮、莱菔子。3. 调理肝脾：必用风药或轻清之品，如柴胡、薄荷、防风，取“风能胜湿”、“风能疏土”之意，且风药轻扬，符合肝木条达之性。三、 用药须明五行生克特性扶土：人参、白术、甘草，甘温入脾。但需配茯苓之淡渗防壅，配陈皮之辛通行滞。抑木：非独伐肝。白芍柔肝，柴胡疏肝，防风散肝，乌梅敛肝，皆“抑木”之不同法度，视肝之虚实郁火而择。泻子（心火）以安母（脾土）：如口疮因土壅火郁者，用黄连、竹叶清心火，即所以松土壅。补母（心肾）以生土：如虚寒泄泻，用附子、肉桂补火生土。佐金（肺）以制木（肝）：如肝气犯胃致呕，用枇杷叶、杏仁降肺气，肺金肃降则肝木不亢。四、 久病必循“虚则补母”与“隔一脏而治”慢性脾胃病，若直接治脾乏效，当思：1. 补火生土（补肾阳以温脾阳）：用于脾肾阳虚。2. 滋水涵木（补肾阴以柔肝木）：用于肝旺乘脾因于肾水不足者。3. 培土生金后金能制木：用于肝脾不和兼肺气虚者，先补脾肺，肺气足则能制约肝木。编后话：脾胃之治，乃中医整体观之绝佳体现。《尚书·洪范》言：“土爰稼穑”，土性中和，能化能载。治脾胃病，不可只见“胃脘痛”、“泄泻”之标签，当放眼于五脏气机之圆运动。肝之疏泄、心之温煦、肺之肃降、肾之温化，皆与脾胃之升降纳化息息相关。五行生克，非玄学空谈，实为古人观察自然与人体生命动态平衡之智慧结晶。用于脾胃病诊治，犹如持地图以行路，执纲目而张网。能于纷繁症状中，辨明何脏为始作俑者，何脏为受累波及者，何者为因，何者为果。从而确立治本之策，阻断传变之途。临证之际，医者心中当有一幅“五行生克动态图”，脾胃居中，四脏环列，气机如环无端。如此，则见木郁知当疏土；见土虚虑及火衰；治中州而顾四旁；调它脏以安中央。此乃“治病求本”之真义，亦中医调治慢性、疑难脾胃病独具之优势所在。内容仅供临床参考，非中医专业请勿试针试药 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。